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450 291-3166
info@ileauxnoix.qc.ca
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Formulaire de visite de prévention résidentielle
FORMULAIRE DE VISITE DE PRÉVENTION RÉSIDENTIELLE
IDENTIFICATION DU RÉPONDANT
Statut du répondant
(Nécessaire)
Faire un choix
Propriétaire
Locataire
Représentant (gestionnaire, syndic, mandataire)
Nom
(Nécessaire)
Prénom
(Nécessaire)
Téléphone
(Nécessaire)
Adresse courriel
(Nécessaire)
Adresse du bâtiment
(Nécessaire)
Unité - Numéro
Rue
Ville
Province
Code postal
Votre numéro civique est-il visible de la rue?
(Nécessaire)
Oui
Non
CARACTÉRISTIQUES DU BÂTIMENT
Type d’occupation
(Nécessaire)
Faire un choix
UNIFAMILIALE
LOGEMENTS
MAISON_CHAMBRES
CONDO
CHALET
Nombre d’étages du bâtiment
(Nécessaire)
Faire un choix
1 étage
2 étages
3 étages
Présence d’un sous-sol
(Nécessaire)
Faire un choix
Oui
Non
Bâtiment occupé à l’année
(Nécessaire)
Faire un choix
Oui
Non (occupation saisonnière)
CHAUFFAGE ET COMBUSTIBLES
Chauffage principal
(Nécessaire)
Électrique
Bois
Gaz naturel
Propane
Mazout
Autre
Dernier ramonage de la cheminée
(MM/AA)
Ramonage requis
Oui
Non
Autre chauffage principal
Homologué
Oui
Non
Inconnu
La cheminée est-elle en bon état?
Oui
Non
Inconnu
Taille de la bouteille
20 lb
100 lb
420 lb
Emplacement de la bouteille
Extérieur au sol
Extérieur sur support
Cabanon
Sous balcon
Intérieur
Autre
Autre
Où se situe l’installation par rapport à la maison ?
Intérieur
➡️ Côté droit
⬅️ Côté gauche
Avant de la maison
Arrière de la maison
Où se situe l’entrée de gaz naturel dans le bâtiment ?
Faire un choix
Sous-sol
Rez-de-chaussée
Garage
Mur extérieur
Inconnu
L’entrée de gaz naturel est-elle facilement accessible et dégagée ?
Oui
Non
Chauffage secondaire
Électrique
Bois
Gaz naturel
Propane
Mazout
Autre
Dernier ramonage de la cheminée
(MM/AA)
Ramonage requis
Oui
Non
Autre chauffage secondaire
Homologué
Oui
Non
Inconnu
La cheminée est-elle en bon état?
Oui
Non
Inconnu
Taille de la bouteille
20 lb
100 lb
420 lb
Emplacement de la bouteille (chauf.sec.)
Extérieur au sol
Extérieur sur support
Cabanon
Sous balcon
Intérieur
Autre
Autre
Où se situe l’installation par rapport à la maison ?
Intérieur
➡️ Côté droit
⬅️ Côté gauche
Avant de la maison
Arrière de la maison
Les installations (chauffage, panneau électrique, chauffe-eau, etc.) sont-elles dégagées de tout matériel combustible ?
Oui
Non
« Par exemple : boîtes, meubles, vêtements, produits inflammables, bois, cartons. »
AVERTISSEUR DE FUMÉE / MONOXYDE DE CARBONE
Avertisseur de fumée présent au sous-sol ?
Oui
Non
Avertisseur de fumée fonctionnel au sous-sol ?
Oui
Non
L’avertisseur de fumée a-t-il moins de 10 ans ?
Oui
Non
Inconnu
L’avertisseur de fumée est-il bien positionné ?
Oui
Non
Inconnu
« Installé au plafond ou à moins de 30 cm de celui-ci, loin des sources de cuisson. »
Comment est alimenté l’avertisseur de fumée ?
Pile
Électrique (raccordé au bâtiment)
Relié à une centrale / interconnecté
Avertisseur de fumée présent au Rez-de-chaussée ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Avertisseur de fumée fonctionnel au Rez-de-chaussée ?
Oui
Non
L’avertisseur de fumée a-t-il moins de 10 ans ?
Oui
Non
Inconnu
L’avertisseur de fumée est-il bien positionné ?
Oui
Non
Inconnu
« Installé au plafond ou à moins de 30 cm de celui-ci, loin des sources de cuisson. »
Comment est alimenté l’avertisseur de fumée ?
Pile
Électrique (raccordé au bâtiment)
Relié à une centrale / interconnecté
Avertisseur de fumée présent à l'étage ?
Oui
Non
Avertisseur de fumée fonctionnel à l'étage ?
Oui
Non
L’avertisseur de fumée a-t-il moins de 10 ans ?
Oui
Non
Inconnu
L’avertisseur de fumée est-il bien positionné ?
Oui
Non
Inconnu
« Installé au plafond ou à moins de 30 cm de celui-ci, loin des sources de cuisson. »
Comment est alimenté l’avertisseur de fumée ?
Pile
Électrique (raccordé au bâtiment)
Relié à une centrale / interconnecté
Avertisseur de monoxyde de carbone présent ?
Oui
Non
(chauffage à combustion, propane, garage attenant, atelier de mécanique, au choix du citoyen)
L’avertisseur de monoxyde de carbone fonctionne-t-il (testé récemment) ?
Oui
Non
Inconnu
L’avertisseur de monoxyde de carbone a-t-il moins de 6 ans ?
Oui
Non
Inconnu
L’avertisseur de monoxyde de carbone est-il bien positionné ?
Oui
Non
« Installé selon les recommandations du fabricant, près des chambres à coucher. »
Comment est alimenté l’avertisseur de monoxyde de carbone ?
Pile
Électrique
Relié à une centrale
EXTINCTEUR PORTATIF
Y a-t-il un extincteur portatif dans le logement ?
(Nécessaire)
Oui
Non
L’extincteur est-il facilement accessible (non obstrué) ?
Oui
Non
« Non rangé dans un placard fermé ou derrière des objets. »
L’extincteur est-il en bon état de fonctionnement ?
Oui
Non
Inconnu
« L’aiguille du manomètre est dans le vert et le sceau est intact. »
L’extincteur est-il conforme et non expiré ?
Oui
Non
Inconnu
Quel est le type d’extincteur ?
ABC (recommandé pour une résidence)
AB
BC
Inconnu
DIVERS
Y a-t-il des fumeurs dans le logement ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Portes d'issues dégagées et fonctionnelles
(Nécessaire)
Oui
Non
Entreposage adéquat des produits inflammables
(Nécessaire)
Oui
Non
Les installations électriques du logement sont-elles conformes et sécuritaires ?
(Nécessaire)
Oui
Non
« Par exemple : boîtier fermé, circuits identifiés, pas de fils dénudés, prises non endommagées, rallonges utilisées de façon temporaire seulement. »
Y a-t-il un barbecue au propane ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Un barbecue au propane est-il utilisé à l’intérieur ?
Oui
Non
Les barbecues au propane ne doivent jamais être utilisés à l’intérieur (risque d’incendie et de monoxyde de carbone).
Taille de la bouteille
20 lb
100 lb
420 lb
Où se situe la bonbonne de propane par rapport à la maison ?
Intérieur / garage
➡️ Côté droit
⬅️ Côté gauche
Avant de la maison
Arrière de la maison
Utilisation d'une friteuse homologuée pour friture ?
(Nécessaire)
Oui
Non
N/A
Foyer extérieur?
(Nécessaire)
Oui
Non
Un plan d'évacuation est à la disposition des occupants et est connu de tous ?
(Nécessaire)
Oui
Non
(incluant un point de rassemblement)
Accumulation de rebuts et/ou de matières combustibles (intérieur ou extérieur)
(Nécessaire)
Oui
Non
Avez-vous une source d’alimentation électrique autre qu’Hydro-Québec ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Exemples : générateur, panneaux solaires, éolienne, borne de recharge avec Véhicule électrique
Quel type d’alimentation alternative est utilisé ?
Génératrice
Système solaire à panneaux photovoltaïque
Éolienne
Tesla Powerwall
Par borne de charge avec Véhicule électrique
Système de stockage d'énergie par batteries
Autre
Autres
COMMENTAIRES / INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES
Avez-vous des informations supplémentaires à nous communiquer concernant la sécurité incendie
Exemples : animaux, situations particulières, équipements spéciaux, problèmes rencontrés, remarques sur les installations électriques ou le propane.
